Domanda di partecipazione

Categoria: Resto a casa

ISCRIZIONI CHIUSE

SCADENZA DELLE DOMANDE: Venerdì 15 Novembre 2019

    I campi contrassegnati da * sono obbligatori e devono pertanto essere compilati.

    Dati del richiedente






    Relazione con il paziente*:

    Quante ore a settimana dedica al familiare/paziente?*

    Altri familiari oltre lei sono impegnati nell'assistenza?
    sìno

    È attualmente occupato/a?
    sino

    Altro/note:

    Dati del familiare/paziente








    Stato civile:

    Accompagno:    sìno

    Aiuto in casa*:

    Se sì per quante ore

    Quadro clinico



    Deficit sensoriali:

    Mobilità*:

    Attività della vita quotidiana*:

    Patologie concomitanti:

    In sede di valutazione della domanda per usufruire del servizio di assistenza domiciliare, ci si riserva la possibilità di richiedere informazioni aggiuntive utili a chiarire ulteriormente il quadro socio-sanitario del malato e della sua famiglia.

    È propenso a monitorare le attività del paziente tramite ausili tecnologici (disponibili per 3 famiglie)?
    sìno

    Autorizzo, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), al trattamento dei dati personali. Cooperativa Gea informa che i dati riportati saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno.