Domanda di partecipazione

LE ISCRIZIONI SONO CHIUSE





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Dati del richiedente






Relazione con il paziente*:

Quante ore a settimana dedica al familiare/paziente?*

Altri familiari oltre lei sono impegnati nell'assistenza?
no

È attualmente occupato/a?
sino

Altro/note:

Dati del familiare/paziente








Stato civile:

Accompagno:    no

Aiuto in casa*:

Se sì per quante ore

Quadro clinico



Deficit sensoriali:

Mobilità*:

Attività della vita quotidiana*:

Patologie concomitanti:

In sede di valutazione della domanda per usufruire del servizio di assistenza domiciliare, ci si riserva la possibilità di richiedere informazioni aggiuntive utili a chiarire ulteriormente il quadro socio-sanitario del malato e della sua famiglia.

È propenso a monitorare le attività del paziente tramite ausili tecnologici (disponibili per 3 famiglie)?
no

Autorizzo, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali. Cooperativa Gea informa che i dati riportati saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno.